ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA: REFLEXIONES EN MEDIO DE UNA PANDEMIA

ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA: REFLEXIONES DESPUÉS DE UNA PANDEMIA.

INFORME ESPECIAL DEL GABINETE DE CRISIS CORONAVIRUS SIMPA.

V2.1 21.04.2020 21:00 horas                                                                            Elaboración: SIMPA

INTRODUCCIÓN: PODEMOS SACAR ENSEÑANZAS ÚTILES PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LAS NECESIDADES CREADAS DURANTE LA PANDEMIA.

Nunca habíamos vivido algo como esto. Hemos tenido momentos de miedo, de incertidumbre, de pánico, de emoción, de alegría. Hasta de los episodios más duros de nuestra vida podemos aprender y sacar algo positivo y eso es lo que podemos intentar.

La primera idea a compartir es que, si en situaciones normales la organización del centro de trabajo es fundamental, en situaciones difíciles lo es mucho más. La redistribución de las cargas de trabajo y el descenso de la variabilidad en nuestras actuaciones es fundamental porque todos dependemos de todos. Organizar las herramientas que tenemos a nuestro alcance, sobre todo agendas y circuitos organizativos de la demanda son esenciales para trabajar con protección y serenidad. El compromiso con nuestros compañeros y compartir valores se hacen ahora más importantes que nunca. Más que nunca dependemos de nosotros mismos para hacer las cosas lo mejor posible.

IDEAS-FUERZA ORGANIZATIVAS

1.- TRIAJE COMO HERRAMIENTA INDISPENSABLE Y ORGANIZACIÓN DE AGENDAS.

2.- POTENCIACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS. PARA EVITAR TAREAS Y ACCESOS INNECESARIOS.

3.- PRIMACIA DE LA SEGURIDAD DEL PROFESIONAL Y EL USUARIO EN LA ATENCIÓN PRESENCIAL.

4.- POTENCIACIÓN DE LA ATENCION DOMICILIARIA POR ENFERMERÍA.

5.- RELACIÓN PRIMARIA-HOSPITALARIA: TRABAJO INTEGRADO COLABORATIVO.

6.- ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN URGENTE: AGRUPACIÓN DE PACs CON MANTENIMIENTO DEL PERSONAL Y ADECUACIÓN DE CARGAS LABORALES.

7.- ATENCIÓN A RESIDENCIAS GERIATRICAS: NECESIDAD DE MODIFICACIÓN NORMATIVA EN LO REFERENTE A SANIDAD DE LOS INTERNOS.

1.- TRIAJE COMO HERRAMIENTA INDISPENSABLE Y ORGANIZACIÓN DE AGENDAS.

Debemos aprender que el trabajo masificado representa un riesgo, a los habituales derivados de la no calidad se le ha sumado uno que ha cambiado por completo la forma de utilizar los Centros de Salud: el riesgo de contagio por aglomeración.

La clasificación de la demanda, el triaje, es fundamental para: 1) evitar acudir y masificar a los centros mediante triaje telefónico; y, 2) sea telefónico o presencial, ofrecer el servicio que el pacientes requiere con economía de tiempo y recursos adecuados a cada necesidad.

Inseparable del Triaje, deben reorganizarse las agendas para dar entrada a todos los tipos posibles de asistencia generada y permitir la coexistencia del trabajo presencial y no presencial.

a) FORMACIÓN EN TRIAJE.

– Resulta muy importante en el momento actual la formación en triaje, tanto telefónico como presencial, con la idea de unificar criterios, y actualizar los cambios que podamos llevar a cabo.

-Resulta de vital importancia delimitar qué solicita el paciente, y el profesional y el tiempo en el que se le dará respuesta. Y más teniendo en cuenta la dificultad que existe en aquellos pacientes que presentan situaciones cognitivas límites o/y viven solos.

b) TRIAJE: CLASIFICANDO LA DEMANDA.

Es fundamental continuar con el sistema de Triaje que se ha llevado a cabo durante la pandemia con los cambios que sean precisos.

i.  TRIAJE TELEFÓNICO.

• • • • La idea básica es que sólo acudirán al centro las consultas clínicas que sean precisas y siempre previa valoración telefónica, inicialmente por un administrativo y a continuación, si fuera necesario, por un clínico, para que en las consultas presenciales no haya ningún tipo de aglomeración.
      • El profesional que reciba las llamadas las distribuirá dependiendo que sea, burocrática o clínica, y urgente o no urgente. Se puede hacer una formación específica para realizar preguntas claras y concretas y poder hacer la mejor valoración. Todo lo burocrático, y lo clínico no urgente se citará telefónicamente con el profesional adecuado. Lo urgente será valorado por un clínico: médico o enfermera en el mismo momento para decidir qué tipo de atención se le prestará.
      • En la cita al médico o enfermera se pondrá alguna palabra explicativa: burocrática, receta, consulta trabajador… que aumente la eficacia de la respuesta.

Idea de futuro: Redefinir el papel del Administrativo como personal de primera línea para clasificar y orientar la demanda. Crear la figura del “administrativo asignado al equipo”, como mucho a 2 médicos con sus enfermeras, algo parecido al “Physician Asssistant” anglosajón, con línea telefónica específica para que los pacientes de esos cupos contacten con él, pueda definir y clasificar la demanda, interaccionar con el médico o enfermera, resolver dudas, citar de forma razonada, resolver sobre la marcha, etc.. descargando toda la actividad burocrática no asistencial.

ii. TRIAJE PRESENCIAL.

• • • • Seguirá el criterio que al centro espontáneamente vendrán el mínimo posible de pacientes.
      • Los pacientes que accedan al centro lo harán con mascarilla.
      • Se realizará el triaje a la entrada del centro por el personal adecuado (fundamentalmente enfermería) a los pacientes que acudan espontáneamente, valorando quien debe acceder al centro para ser visto y quien puede solucionar su consulta desde el domicilio telefónicamente.

c) ORGANIZACIÓN DE AGENDAS.

• • • Se hace preciso la reorganización de agendas donde se contemplen los distintos tipos de atención : crónico, telefónica, demanda, no presencial, organizando los pacientes sin cita de la manera más adecuada para distorsionar lo menos posible el trabajo diario.

2.- POTENCIACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EVITAR TAREAS Y ACCESOS INNECESARIOS.

 La potenciación de los escasos recursos telemáticos disponibles hasta ahora, ha facilitado la simplificación de las tareas burocráticas, liberando tiempo asistencial y permitiendo una mejor calidad de atención quien verdaderamente la requiere. Además, la tecnología, el acceso a la HCE remoto y el trabajo telefónico ha facilitado el seguimiento domiciliario de pacientes, evitando desplazamientos y aglomeraciones innecesarias en centros de salud y hospitales.

a) EVITAR DESPLAZAMIENTOS INNECESARIOS.

• • • La recogida de todos los resultados posibles tanto de centros de salud como hospitalarios se hará de manera habitual telefónica o telemáticamente.
    • Se sistematizarán las consultas colaborativas interprofesionales.
    • Derivaciones virtuales.

b) RESOLUCIÓN TELEMÁTICA DE DEMANDAS.

i. RECETA ELECTRÓNICA CONECTADA A LA TARJETA SANITARIA.

 El paciente no precisará acudir a un centro de salud para solucionar un problema con la receta electrónica porque telefónicamente se pueden generar los cambios e incorporarlos a su tarjeta sanitaria.

ii. COMUNICACIÓN TELEMÁTICA CON INSPECCIÓN.

Ni un formulario en papel más a las inspecciones, la vía telemática será nuestra vía de comunicación:

• • • Ni partes de confirmación.
    • Ni informes para pañales.
    • Ni informes en papel para visados de fármacos de especial regulación: nutrición enteral, etc.

iii. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

• • • • Evitar las repeticiones de pruebas complementarias (análisis, etc.) accediendo a pruebas realizadas previamente y aplicando el máximo rigor clínico.
      • Sería imprescindible la creación de un acceso compartido a la solicitud de analíticas no urgentes, que permita a cada facultativo añadir solicitudes de analíticas a las pedidas por otros facultativos previos, con el fin de extraer en una única venoclisis todos los parámetros. También se facilitaría que si se precisa atención urgente se aproveche la venoclisis para realizar todo lo pendiente y no volver a repetir las extracciones.
      • Desaparición de los formularios en papel, incorporando a las pruebas analíticas del OMI todas las peticiones, incluidas las de serología, microbiología o cualquier otra que aún los mantenga cualquier Área.

iv. TRANSPORTE SANITARIO.

 El transporte sanitario es una actividad burocrática que será resuelta por parte de la unidad administrativa correspondiente: al alta del paciente por parte de administrativos del hospital por indicación facultativa, y por administrativos de AP cuando se precise remitirlo y no pueda acudir en medios de transporte habitual, confirmando únicamente si tiene la cita que precisa desplazamiento.

c) COMUNICACIÓN CON PACIENTES.

– Se incorporará a las historias clínicas como mínimo un correo electrónico de los pacientes que lo posean para poder comunicarse con ellos por esta vía.

– Considerar la posibilidad de otras vías más rápidas que se pueden tener con APP´s de videoconferencia o transmisión de escritura o documentación instantáneas (Teams, Whatsapp, Telegram, Zoom, Google Duo…). Para ello tan sólo hace falta un móvil y un acceso a consola en el escritorio tipo WhatsappWeb, por ejemplo.

d) ATENCIÓN TELEMÁTICA.

• • • La posibilidad de trabajar desde casa nos ha abierto un campo “imposible” hasta ahora, que aunque es susceptible de mejora, ha sido útil favoreciendo la adecuación de puestos de trabajo compatibles cuando eran establecidos como necesarios por los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en virtud del riesgo de exposición durante la pandemia.
    • La utilización de un acceso remoto a OMI también favorecería la atención en entornos como las Residencias Geriátricas. Esta herramienta presenta en este y otros campos un gran potencial para el futuro.

3.- PRIMACIA DE LA SEGURIDAD DEL PROFESIONAL Y EL USUARIO EN LA ATENCIÓN PRESENCIAL.

Si algo hemos aprendido es a mantenernos protegidos, tanto mediante la utilización adecuada de las medidas de seguridad (distancias, lavado de manos, mascarillas, EPIs) como mediante la utilización diferenciada de circuitos según la patología. Deberemos mantener todo lo aprendido durante todo el tiempo que dure la fase postpandémica, hasta al menos la implantación consolidada de la vacuna. Por otra parte, es imprescindible cambiar el concepto de sala de espera, evitando la masificación a través del establecimiento de un aforo máximo.

a) MATERIAL DE PROTECCIÓN.

• Toda interacción clínica es de riesgo. Cuando hablemos con un paciente que tenga que venir al centro le diremos que venga con mascarilla.
• El profesional ha de llevar mascarilla quirúrgica y guantes como mínimo, y si fuera preciso EPI. Nadie que acuda a un centro sanitario debe hacerlo sin mascarilla. Si no tiene hay que proporcionarle una quirúrgica. Si no se puede el profesional llevará FFP2 y gafas. No debemos olvidar que tal vez los casos más graves que hemos tenido en Primaria de toda España hayan sido en los inicios, cuando no utilizábamos prácticamente material de protección.

b) CIRCUITOS ASISTENCIALES.

• Dado el periodo de hipopandemia que se mantendrá durante meses, y de cara a proteger tanto a los pacientes como los profesionales, se mantendrá durante un tiempo que se determinará los circuitos establecidos de pacientes respiratorios (zona sucia) y resto de pacientes (zona limpia), o al menos consultas para patologías respiratorias.
• Para ello se mantendrá el criterio de que nadie acudirá al centro de salud sin contacto telefónico previo excepto patología urgente.
• Se mantendrá la suspensión de las citas online mientras dure la fase de recuperación de la pandemia, y cuando se reinicien, se facilitará un circuito de triaje que las clasificará adecuadamente para determinar el tipo de atención necesaria (administrativa, enfermera o médica, según motivo de consulta).

c) CIRCUITO DE EXTRACCIONES.

Tenemos que conseguir entre todos realizar las indicaciones de petición de análisis con el máximo rigor. Convendrá aplicar las medidas de seguridad adecuada tanto en el mantenimiento de las distancias, como en la utilización de material adecuado. (Ver más arriba, punto 2.2.iii)

4.- POTENCIACIÓN DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA POR ENFERMERÍA.

• Este objetivo es minimizar los desplazamientos de los pacientes más vulnerables. Potenciación de la atención y seguimiento domiciliario a pacientes frágiles y polimedicados por parte fundamentalmente de enfermería, así como el seguimiento de las altas hospitalarias. Naturalmente, se podrá beneficiar del control telefónico siempre que sea posible. Esto ha de llevar formación a éste personal y contratación si es pertinente.
• Mantener los medios de transporte y su mantenimiento establecidos por la administración, que eviten la utilización de vehículos particulares para los desplazamientos a atención domiciliaria.

5.- PRIMARIA-HOSPITALARIA: TRABAJO INTEGRADO COLABORATIVO.

Una asignatura pendiente desde hace años, es el establecimiento de una integración efectiva del trabajo entre ambos niveles, centrado en el paciente y no en el procedimiento. Es el momento de aligerar la gestión y eliminar burocracia innecesaria y redundante, tan perjudicial para el normal funcionamiento de un nivel como del otro.

• Instauración y potenciación de consultas colaborativas, con el criterio de que todo lo que se pueda resolver entre profesionales sin desplazamientos inútiles y molestos para el paciente, sea realizado de esta forma. Instaurar de una vez el mismo sistema de HCE con distintos compartimentos para las distintas especialidades médicas y enfermería. Una historia válida y operativa ha de ser breve, clara y concisa.
• Acceso del médico de familia a cualquier prueba diagnóstica. Una buena parte de los pacientes que se derivan a traumatología es para solicitar una resonancia, por poner un ejemplo.
• Acceso del médico de familia a cualquier recurso del que se pueda beneficiar el paciente, p.ej. el oxígeno domiciliario que en el momento actual no podemos. De la misma manera, posibilidad de ingresar a un paciente en un centro concertado tipo Cruz Roja, Fundación Hospital de Avilés, Hospital Adaro, Hospital Monte Naranco, cuando el tratamiento domiciliario ya no sea viable.
• Las interconsultas entre médicos hospitalarios no deberá utilizar al médico de familia como puente (“que el médico de familia le dé cita para rehabilitación, o para el neurólogo o para la unidad del dolor”). Asimismo las revisiones pautadas por atención hospitalaria, serán gestionadas siempre, según reglamentación vigente, desde el mismo ámbito, sean para 6 meses, 1 año o cualquier otro período.
• Los resultados de pruebas diagnóstica realizadas desde hospitalaria deberán posponerse lo mínimo posible y ser valoradas por el profesional o servicio que pidió la prueba (son difícilmente entendibles los tiempos de espera para realizar una prueba, pero una vez realizada el resultado no puede esperar tres meses más). Ello no impide que en muchos casos el médico de familia pueda ver y valorar la prueba y tomar las decisiones clínicas o consultas colaborativas que considere adecuado.
• En los informes de alta hospitalaria es importante que se matice el “control por su médico de familia” ya que muchos pacientes interpretan que tienen que llevar el informe a su médico al día siguiente. Dado que las altas hospitalarias es algo que miramos cada día en nuestro buzón de informe recibidos, en el informe de alta se podría poner la fecha que convendría revisión por su medico en el caso de que nosotros no lo llamemos.
• Es importante que los informes de nuestros compañeros de Hospital sean cargados como informes bien sean de seguimiento, de alta, etc., evitando en lo posible las notas clínicas que nos dificultan la visualización.
• Con cierta frecuencia nos vemos obligados a repetir volantes de derivación porque el paciente no acudió, se suspendió la cita, etc. Y más ahora con el bloqueo de citas que se ha producido debido al Coronavirus. Para impedir la repetición de volantes de derivación, la solución más adecuada es la gestión por parte de los Servicios de Atención al Ciudadano, de sus Unidades de Admisión o de las unidades administrativas de especializada y primaria que se establezca.

6.- ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN URGENTE: AGRUPACIÓN DE PACs CON MANTENIMIENTO DEL PERSONAL Y ADECUACIÓN DE CARGAS LABORALES.

• Reunificación de los PACs con la organización actual, dotándolos de personal de manera adecuada, evitando dispersión actual de la atención en múltiples puntos con menos personal.
• Adecuación de las cargas de trabajo y de su consideración durante la Atención Continuada, que no son equiparables ni a la atención habitual, ni a la atención urgente y emergente, por lo que convendrá reevaluar su consideración actual como atención complementaria.
• Es necesario un estudio en profundidad sobre la necesidad de establecer servicio de urgencias 24 horas en Atención Primaria.

7.- ATENCION A RESIDENCIAS GERIATRICAS.

• Una  tarea pendiente, que excede nuestras competencias pero que es obligada en nuestra opinión, es actualizar la legislación en cuanto a personal sanitario necesario en los centros geriátricos dependiendo del número de residentes. No puede ser que Residencia de Ancianos de más de 100 pacientes tenga como única exigencia un médico tres horas y una enfermera las 24 horas, y en las de menor capacidad ni eso. Asimismo la disposición en los mismos de algún tipo de sistema de oxígeno y un número determinado de habitaciones potencialmente aislables en función del número total de residentes se ha visto como elementos indispensables en las residencias de cara a disponer la atención durante un foco epidémico o pandémico. La colaboración público-privada ha de redefinirse en los casos que sea necesario, centrándose en la salud del residente.
• Disponer de acceso remoto a OMI desde las residencias, será una de las utilizaciones de las nuevas tecnologías que facilitará enormemente la tarea asistencial. (Ver arriba, punto 2.4).

REFLEXIÓN FINAL.

El SIMPA considera imprescindible que no se pierdan las valiosas enseñanzas y herramientas que esta situación excepcional ha proporcionado, y que pueden redefinir la Atención Primaria de Salud volviéndola más eficaz y más segura. Este documento pretende ser sólo un breve guión que ha sido elaborado por un grupo de médicos asistenciales implicados en la actual pandemia, en la confianza de que la Administración mostrará también la altura de miras necesaria para establecer un diálogo fluido en torno a su contenido, y no se perderán una vez más en la maraña burocrática los avances aquí reseñados. Sería profundamente descorazonador que la catarsis a que se ha sometido al sistema sanitario durante esta pandemia, no sea aprovechada en beneficio de todos los agentes del proceso asistencial y ante todo, como no puede ser de otro modo, de los pacientes y profesionales.

Oviedo, 21 de Abril de 2020.